探案丨肺炎突显现，恰似故人来

作者：王萌冉金文婷马玉燕

审阅：胡必杰潘珏

【资料图】

一、病史简介

男性，59岁，上海人，2023-05-31入中山医院感染病科。

主诉：高热伴活动后气促10天。

现病史：

2023-05-22 患者无诱因发热，Tmax 40℃，伴少许咳嗽咳痰，及活动后气促，自测新冠抗原阳性。05-25至当地医院A就诊，查胸部CT：右肺多发散在炎症伴中叶实变，右侧少量胸腔积液。予头孢唑肟抗感染，地塞米松抗炎，热峰无下降，监测不吸氧指尖氧饱和度90%左右。

2023-05-28 至当地医院B就诊，查血常规：WBC 18.66X10^9/L，N 84.4%；炎症标志物：CRP 31.93mg/L，PCT 1.05ng/mL；复查胸部CT：两肺炎症较前明显进展。05-29起予奈玛特韦/利托那韦(Paxlovid)口服抗病毒，仍每日高热，Tmax 40℃左右。

2023-05-31就诊我院急诊，查血常规：WBC 16.79X10^9/L，N 88.4%，L 0.9X10^9/L；炎症标志物：CRP 79.4mg/L，PCT 0.46ng/mL；ALT/AST 66/88U/L；予甲泼尼龙40mg qd抗炎、美罗培南+左氧氟沙星抗细菌，仍有高热。为明确发热、肺部炎症原因05-31收入中山医院感染病科。

自患病以来，精神可，胃纳可，睡眠可，小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认既往高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。

二、入院检查（2023-05-31）

【体格检查】

T 39.8 ℃，P 86 次/分，R 24 次/分，BP 165/80mmHg

神清，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结无明显肿大；双肺未闻及明显干湿啰音；心脏听诊律齐，未闻及明显杂音和异常心音；腹软，无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。

【实验室检查】

血气分析（鼻导管8L/min）：pH 7.52，PaO2 62mmHg，PaCO2 29mmHg；P/F ratio 117mmHg；

新冠病毒核酸：ORF1ab基因 33.35，N基因 33.72；

血常规：WBC 21.62X10^9/L，N 95.5%，L 0.6X109/L；

炎症标志物：hs-CRP 196.5mg/L，ESR 61mm/H，PCT 0.99ng/mL；

生化：ALT/AST 109/106 U/L，LDH 715 U/L，Alb 31g/L；CK 371U/L，CKMB 35U/L，CKMM 336U/L；

出凝血功能：FDP 734 mg/dL，D-二聚体 2.95mg/L；

心肌标志物：cTnT 0.009 ng/mL，BNP 491.0 pg/mL；

自身抗体：ANA、ENA、ANCA均阴性。

【辅助检查】

2023-05-31 心电图：窦性心律。

2023-06-01心超：静息状态下未见明显异常，LVEF 59%。

三、临床分析

患者中年男性，既往体健，急性病程，高热伴活动后气促10天，新冠核酸阳性，白细胞及炎症标志物明显升高；胸部CT示两肺多发渗出伴实变；糖皮质激素抗炎治疗，多种抗生素抗感染治疗后肺部病灶持续进展，体温热峰无明显下降。综合目前资料，肺炎病原体鉴别诊断如下：

新冠肺炎：患者高热起病，急性病程，新冠核酸阳性，血常规示淋巴细胞绝对值降低，胸部CT短期内出现斑片样渗出病灶，故首先考虑新冠肺炎。但胸部影像学右肺病灶短期内实变明显，Paxlovid抗病毒治疗以及地塞米松、甲强龙抗炎治疗后体温及肺部病灶均未见明显好转，需考虑是否同时存在其它病毒性感染如腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等感染可能。

其它病原体感染：患者持续高热，外院及入院后多次查血均提示白细胞、中性粒细胞百分比及炎症标志物尤其是PCT明显升高，胸部CT短期内出现实变病灶，糖皮质激素抗炎治疗后患者仍有高热，故需考虑是否为二元论，即新冠病毒感染基础上，合并细菌感染如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，或者不典型病原体如支原体、衣原体或者军团菌等可能，可进一步通过完善下呼吸道病原微生物检查结果以明确。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2023-05-31 胸部CT：两肺炎症伴实变，较外院05-28明显进展；予以HFNO（流量45L/min，FiO2 50%），继续Paxlovid口服抗病毒，甲泼尼龙30mg q12h ivgtt抗炎，左氧氟沙星0.5g ivgtt qd抗感染，辅以保肝、补充白蛋白等对症治疗。

2023-06-02 痰mNGS（05-31留取）：检出大量鹦鹉热衣原体核酸序列（种严格序列数：2246条），予加用多西环素0.1g q12h po。

2023-06-05 随访胸部CT：两肺炎症较前明显吸收，激素逐步规律减量，停用左氧氟沙星。

2023-06-07 复查痰mNGS（06-05送检）：检出中量鹦鹉热病原体核酸序列（种严格序列数：189），较前下降。

2023-06-11 随访血常规：WBC 10.65X10^9/L，N 81.1%，L 1.7X10^9/L；炎症标志物：hs-CRP 3.9mg/L，ESR 24mm/H，PCT 0.02ng/mL；较入院时明显好转。

2023-06-12 患者改口服多西环素0.1g q12出院。

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

新型冠状病毒肺炎（中型）合并鹦鹉热衣原体肺炎

诊断依据：

患者中年男性，急性起病，高热伴活动后胸闷气促10天，新冠核酸阳性；炎症标志物明显升高；胸部CT示两肺多发渗出伴实变；痰mNGS检出大量鹦鹉热衣原体；予以甲泼尼龙抗炎治疗，联合多西环素抗感染治疗后患者体温平，两肺病灶迅速吸收；治疗后随访痰mNGS检出鹦鹉热衣原体序列数明显下降，故可明确诊断。

六、经验与体会

无论是新冠病毒，或者流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，都可能出现合并细菌感染的情况。CAP-China Network结果显示，在病毒性肺炎患者中，约有7.2%合并细菌感染，14.2%合并支原体/衣原体感染，总体而言，新冠肺炎合并细菌感染比例低于流感肺炎，肺炎克雷伯菌及肺炎链球菌是最常见合并感染的细菌。在新冠肺炎合并细菌感染中，最常见的病原体包括肺炎支原体、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等。其原因可能是病毒感染后损伤支气管和肺泡上皮，气道分泌物可能会增加细菌局部生长粘附。但是对于这部分患者究竟是初始合并感染还是后续继发感染有时难以区分。本例患者急性起病，短时间内肺部即出现实变病灶，非典型新冠肺炎影像学表现，且白细胞及炎症标志物明显升高，推测可能初始即合并鹦鹉热衣原体感染，因此病程前期肺部病灶快速进展，后期加用多西环素后肺部病灶较快吸收。

对于确诊COVID-19的患者，不建议常规给予抗生素治疗。但是在肺部病灶不典型，或者治疗反应不佳的情况下，需要对是否合并细菌或者其它病原体感染保持足够警惕性，重视微生物病原学诊断，尤其是临床医生需要充分了解不同病原体肺部感染的影像学特点，以便及时作出正确判断。对于病情较轻或者稳定的患者，可以短期内等待观察治疗反应再决定后续是否需要抗菌药物治疗，但对于病情较重或者进展较快，或者具有继发感染高危因素的患者，也可以早期给予经验性抗感染治疗。治疗同时不要忽视病原学诊断。本例患者入院后考虑肺部病灶进展较快，炎症标志物尤其是PCT明显升高，因此给予了左氧氟沙星经验性抗感染治疗，后续痰mNGS结果回报为鹦鹉热衣原体后，立即加用多西环素治疗，治疗效果理想。

参考文献

[1] Zhou F, Wang Y, Liu Y, et al. Disease severity and clinical outcomes of community acquired pneumonia caused by non-influenza respiratory viruses in adults: a multicenter prospective registry study from the CAP-China Network. Eur Respri J 2019; 52: 1802406.

[2] L. Lansbury, B. Lim and V. Baskaran, et al. Co-infections in people with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Journal of Infection 2020. 81: 266-175.

[3] Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study. Lancet 2020; 395:1054.

上海中山医院感染病科

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